name: _____________________  ____________________  _____________________
           Surname                   First name          Middle name

affiliation:_________________________________________________________________

Title: ( )Prof.  ( )Dr. ( )Mr. ( )Ms. ( )Other______________________

連絡先 ( ) Office ( ) home

 ____________________________________________________________________________

 ____________________________________________________________________________

 郵便番号 _______________ Tel.___________________ Fax._______________________

 email: ______________________

参加料 (Full Registration) 13,000 yen/person

  参加登録料 __________________ 円       --- (A)


      - - -  ホテル予約申込　（Hotel Reservation Form）- - -

筑波第一ホテル

Room Type
( ) Single
( ) Twin

Check In: 1997年11月______日

Check Out: 1997年11月______日

部屋数 ______

予約料(Twin: 19,000 yen/room, Single: 10,000 yen/room)

  Total Deposit  __________________ yen     --- (B)


支払方法
 (  ) Visa  ( ) Master  ( ) 銀行送金*  ( ) 現金書留*
        (* 日本国内からの送金に限ります。)

クレジットカードの場合

 カード番号 _____________ _____________ _____________ _____________

 有効期限   _____________

支払総額 (A+B)   _______________________ yen

氏名(print) ____________________________________________

署名        _____________________________________________

日付        _______________________________


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銀行送金の場合
送金先
　銀行名：　三和銀行　虎ノ門支店
　口座名：　株式会社東京トラベルサービス
　口座番号：　普通177344
銀行送金明細のコピーを参加登録申込と一緒にご郵送ください。

送り先
            〒105 東京都港区虎ノ門3-22-11
            Toranomon Toyosumi Building
            （株）東京トラベルサービス
            ISDL'97参加受付担当: 瀬尾　昭
            Tel: 03-3459-6666
            Fax: 03-3434-0726